» Formulir permohonan yang memuat : (a) Nomor Induk Berusaha (NIB) (b)Nama, Pekerjaan, Alamat, Nomor Telepon dan Email Pemohon (c)Alamat Lokasi Pengeboran/Penggalian Eksplorasi Air Tanah (d)Koordinat rencana titik pengeboran/penggalian eksplorasi air tanah (decimal degree) (e)Jangka waktu penggunaan air tanah yang diperlukan dimohonkan (f) Nomor urut sumur bor/gali dan (g) Pernyataan bahwa tanah yang dipergunakan tidak dalam proses sengketa
» Surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dapat berupa Akta Jual Beli (AJB), Surat Hak Milik (SHM), Surat Hak Guna Bangunan (SHGB), atau Surat Perjanjian Sewa (yang disahkan Notaris)
» Surat izin berusaha yang telah dimiliki pemohon (NIB disertai dengan lampiran KBLI), sesuai dengan kegiatan penggunaan air tanah akan yang dilakukan
» Izin/dokumen lingkungan hidup dan/atau persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang - undangan
» Surat keterangan dari Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur yang berisi mengenai ketersediaan/ketidaksediaan air permukaan
» Surat keterangan dari PDAM yang berisi mengenai ketersediaan/ketidaksediaan air melalui jaringan PDAM
» Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic water level recorder - AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh) l.detik dari satu atau beberapa sumur pada satu lokasi
» Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah dan Sertifikat Instalasi Pengeboran dari Perusahaan Pelaksana Pengeboran/Penggalian Eksplorasi Air Tanah
» Sertifikat Juru Bor
» Gambar Rencana Konstruksi Sumur Bor/Gali
» Rencana Jumlah Debit Pengambilan Air Tanah Dalam m3/hari
» Rencana Peruntukan Penggunaan Air Tanah
» Laporan Hasil Pengukuran Geolistrik
» Hasil Konsultasi Publik Atas Rencana Penggunaan Air Tanah

---